DESMISTIFICANDO O TABU DA DISFUNÇÃO ERÉTIL

que é disfunção erétil (DE)?

É a incapacidade de obter e manter ereção peniana suficiente para manter uma relação sexual satisfatória.

Quais as principais causas de disfunção erétil?

Vários estudos demonstraram que a DE está ligada diretamente ao envelhecimento masculino, onde aos 40 anos se tem  39% de DE  e aos 70 anos esse  índice chega a 67%.  Entretanto, algumas  doenças sistêmicas, quando tratadas inadequadamente podem desencadear a longo do tempo a DE , dentre as mais frequentes temos a Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica. Cabe salientar que o tabagismo, uso de alguns medicamentos e drogas ilícitas (cocaína, maconha) aumentam a  incidência de DE.

Como é realizado o diagnóstico da disfunção erétil?

A história clinica e exame físico, na maioria das vezes,  levam ao diagnóstico e a causa da DE. Entretanto, podem ser  utilizados exames laboratoriais (Hematológicos e Hormonais) , US Doppler de penis e  em alguns casos avaliação psicológica.

Como pode ser tratada a disfunção erétil?

Como forma inicial do tratamento devemos buscar sempre o motivo da DE  e tratá-lo corretamente. Atualmente há três linhas de tratamento da DE:

Medicamentos de uso oral: conhecidos como Inibidores da fosfodiesterase 5:  Sildenafil, Vardenafila, Tadalafila, Iodenafila e Udenafila.

Medicamentos injetáveis (Injeção intracavernosa): consiste em injetar um farmaco dentro do corpo cavernoso do pênis: Fentolamina, Papaverina e Prostaglandina E1

Próteses penianas:  No mercado atual existem três tipos de próteses peniana: Prótese peniana maleável, prótese peniana de dois volumes e de três volumes.

Prof. Dr. André Domingos

CRM-MS 4714

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FALANDO SOBRE OS CÁLCULOS URINÁRIOS

Como se formam os cálculos urinários?

O cálculo ou litíase urinária, popularmente conhecidos como “pedra nos rins”, são formados pela aglomeração de pequenos cristais presentes na urina. Cerca de 8% das mulheres e 15% dos homens vão apresentar cálculo renal em algum momento da vida. Além disso, as chances de uma pessoa que já teve cálculo renal vir a ter novamente é de cerca de 50% em cinco anos e de 90% em 10 anos.

Quais os fatores que favorecem a formação dos cálculos?

Dieta rica em proteínas, pouca ingesta de líquidos (água e  sucos naturais), alterações anatômicas do sistema urinário, obesidade, sexo masculino e histórico familiar são os principais fatores de risco para formação dos cálculos urinários.

 

Quais os tipos de cálculo mais comuns?

Os tipos mais frequentes são os que contém cálcio em sua composição: oxalato e fosfato de cálcio. Existem ainda, em menor frequência, os cálculos de ácido úrico, cistina,  estruvita, entre outros.

Quais os fatores dietéticos aumentam o risco de formar cálculos urinários?

Dieta rica em “sal” (sódio), excesso de proteínas (carnes vermelhas e suplementos de proteína) e pouca ingesta hídrica,  são fatores que aumentam o risco de desenvolver “pedra nos rins”. Em resumo: evitar salgadinhos industrializados, embutidos e conservas, chá pretos ou mate. Evite suplementos sem orientação médica, excesso de carne vermelha, sucos industrializados e refrigerantes. Consuma água e sucos de frutas naturais (principalmente suco de limão), chás de hortelã e erva doce. Não há necessidade de reduzir leite e seus derivados e consuma cerca de três a quatro frutas por dia. Lembramos que uma maneira prática de observar se a hidratação foi adequada durante o dia é observarmos a coloração da urina. Esta deve se manter clara e límpida.

Quais são os sintomas dos cálculos urinários?

A sintomatologia dos cálculos depende muito da localização e da obstrução ao fluxo de urina no aparelho urinário. Em geral, cálculos pequenos (menores que 5 mm) e localizados no rim, costumam ser assintomáticos, ou seja, pacientes não manifestam nenhum sintoma na maioria das vezes. Dor tipo cólica nas costas e na região anterior do abdômen, sangramento na urina, náuseas e vômitos podem ser manifestações de cálculos no ureter (estrutura tubular que leva a urina do rim até a bexiga) (Figuras 1 e 2). Os sintomas ocorrem por obstrução à passagem de urina pelo ureter. Nestes casos, mesmo cálculos muito pequenos podem causar dor importante. Quando o cálculo já se encontra na bexiga, muito provavelmente será eliminado, exceção feita aos cálculos muito volumosos, que se formaram na própria bexiga, secundários à dificuldade de esvaziamento do órgão (ex: pacientes com próstatas aumentadas e dificuldade de urinar).

 

Quais os tratamentos possíveis para os cálculos urinários?

Antes de orientarmos o tratamento adequado para cada tipo de cálculo, explicaremos cada um deles, facilitando assim a compreensão:

  1. a) Tratamento expectante ou conservador: faz-se apenas o acompanhamento dos pacientes periodicamente, de acordo com a necessidade. Orientado para pacientes com cálculos renais pequenos e assintomáticos.
  2. b) Tratamento clinico: faz-se utilizando medicamentos que controlam a dor e/ou aumentam a chance de eliminação dos cálculos. Utilizado para cálculos ureterais pequenos, quando localizados no ureter.
  3. c) Tratamento com litotripsia extracorpórea: por meio de ondas externas, feita de maneira ambulatorial, o cálculo pode ser fragmentado para posterior eliminação pelo paciente.
  4. d) Ureterorrenolitotripsia: intervenção realizada com a introdução de um aparelho chamado ureteroscópio pela uretra, sob anestesia. Os aparelhos rígidos são utilizados para tratar cálculos no ureter inferior e médio. Aparelhos flexíveis alcançam o rim e/ou ureter superior. Os cálculos são identificados e a imagem é vista em um monitor de TV. Os cálculos podem ser fragmentados com litotridores balísticos (no ureter distal) ou laser no ureter superior e rim (Vídeo 1). Os fragmentos retirados com uma cesta (basquete).
  5. e) Nefrolitotripsia percutânea: cirurgia com anestesia geral, faz-se uma punção no rim, com posterior dilatação do seu trajeto e passagem de um aparelho com câmera (nefroscópio) para visualização e fragmentação dos cálculos. Os fragmentos são retirados com pinça extratora. Necessita de internação.
  6. f) Cirurgia convencional ou aberta: mais conhecida do público leigo como “cirurgia por corte”, na qual é feita uma incisão no flanco para chegar até o rim e retirar os cálculos. Método com maior morbidade e maior tempo para retorno às atividades laborais.

 

Resumo de Indicação dos tratamentos:

  1. Cálculos renais pequenos (menores que 5 mm) e assintomáticos: tratamento expectante e orientação de dieta;
  2. Cálculos renais entre 5 e 20 mm: ureterorrenolitotrpsia flexível com laser ou litotripsia extracorpórea;
  3. Cálculos renais maiores que 20mm: nefrolitotripsia percutânea, na sua impossibilidade, cirurgia convencional aberta;
  4. Cálculos ureterais: preferencia por ureterorrenolitotripsia balística ou a laser;
  5. Cálculos vesicais: cistolitotripsia endoscópica ou aberta.

Prof. Dr. André Domingos

CRM-MS 4714

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VAMOS FALAR SOBRE A PROSTATITE

O que é prostatite?

Prostatite é um processo inflamatório da próstata que pode ser agudo ou crônico. Normalmente são abordadas de forma distinta pois suas consequências, etiologia e tratamento são diferentes.

Quais os sintomas da prostatite aguda?

A prostatite aguda, mais frequente em homens de 20 a 40 anos, pode manifestar-se com dor supra púbica (região da bexiga) ou perineal, febre alta, calafrios, dor para urinar e urgência miccional.

Como é feito o diagnóstico da prostatite aguda?

O diagnóstico é clínico. O exame de urina pode demonstrar sinais de infecção urinária como aumento do número de leucócitos e hemácias, nitrito positivo e presença de bactérias. O hemograma pode apresentar aumento dos leucócitos (glóbulos brancos) e o PSA pode estar elevado, retornando ao normal 4 a 8 semanas após o tratamento. Bactérias gram negativas como a E. Coli correspondem a 80% dos casos, no entanto, em indivíduos jovens, sexualmente ativos, deve-se considerar gonorreia e clamídia.

Como é feito o tratamento da prostatite aguda?

O tratamento pode ser ambulatorial, nos casos em que o paciente tolera a ingesta oral de medicamentos, ou internado no caso de paciente idoso, infecções graves ou imunodeprimidos. As fluorquinolonas (ciprofloxacino) são preferidas para tratamento ambulatorial e as cefalosporinas associadas aos aminoglicosídeos são indicadas para tratamento hospitalar. O tratamento pode variar de 10 dias (casos leves) até 2 a 4 semanas.

A biópsia de próstata pode desencadear prostatite?

Sim, o risco de prostatite aguda pós-biópsia varia de 0,6% a 2,1% na primeira biópsia e de 4,1% na segunda biópsia.

O que devo fazer se estiver com sintomas de prostatite aguda e não conseguir urinar?

Neste caso, o melhor é procurar pronto atendimento médico, pois há necessidade inicial de drenagem da bexiga que deve ser preferencialmente realizada por cistostomia (passagem de sonda na bexiga por uma pequena incisão suprapúbica).

E o que é prostatite crônica?

Prostatite crônica é definida como sintomas recorrentes ou persistentes de dor perineal por pelo menos 3 meses nos últimos 6 meses. Podem estar presentes dor para urinar, dor testicular, dor miofascial e síndrome do intestino irritável.

Existem subtipos de prostatite crônica?

Sim, em 1999, o National Institutes of Health (NIH) reclassificou as prostatites da seguinte forma: tipo II – infecção crônica da próstata. Tipo IIIA – síndrome da dor pélvica crônica inflamatória. Tipo IIIB – síndrome da dor pélvica não inflamatória.

Como deve ser tratada a prostatite crônica?

A prostatite crônica deve ser definida e o seu tratamento individualizado. Pode-se utilizar desde antibióticos por 4 a 6 semanas até alfa-bloqueadores, relaxantes musculares e fisioterapia do assoalho pélvico.

As prostatites podem virar câncer?

Não. Prostatite é uma doença inflamatória da próstata e não aumenta risco de câncer do órgão.

Prof. Dr. Ari Miotto Jr.

CRM-MS 3481

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O QUE VOCÊ PRECISA SABER SOBRE INFECÇÃO URINÁRIA?

A infecção do trato urinário (ITU) é uma das infecções mais comuns em adultos. Mais da metade das mulheres apresentarão ao menos um episódio de ITU durante a vida.

O que é infecção urinária?

Infecção do trato urinário é a resposta inflamatória do urotélio (células do sistema urinário) às agressões causadas por vírus, fungos ou bactérias (na maioria das vezes).

Quais os locais onde pode haver infecção urinária?

A infecção urinária pode estar presente na bexiga (cistite), no rim (pielonefrite), na uretra (uretrite) e, menos frequentemente, na próstata (prostatite).

O que é a cistite?  Quais os seus sintomas?

A cistite aguda é uma infecção urinária baixa, geralmente causada por uma bactéria, Escherichia coli (presente em até 80% das infecções). É mais frequente nas mulheres, no entanto, após os 65 anos a incidência em homens eleva-se pelos distúrbios da bexiga e pelo aumento do volume da próstata. Os principais sintomas da cistite aguda são: dor ao urinar, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, aumento da frequência miccional, odor forte na urina e, menos frequentemente, sangramento urinário (hematúria). Febre é sintoma incomum nas cistites e sugere pielonefrite.

Mulheres têm mais cistites? Por qual motivo?

Após o primeiro ano de vida até os 65 anos, a cistite é mais comum em mulheres. Um das explicações para tal feito se justifica pelo menor comprimento da uretra feminina, permitindo a ascensão de bactérias do introito vaginal à bexiga.

Quais são os fatores de risco para cistite em mulheres?

Em mulheres jovens, os fatores de risco são atividade sexual, uso de espermicidas ou antecedente de ITU. Prolapsos uterinos ou de bexiga podem prejudicar o esvaziamento vesical e facilitar cistites. É importante ressaltar que raramente é o parceiro que transmite a ITU. A maior parte dos germes que causam as infecções está presente no intestino e pode migrar para a vagina e bexiga. A bactéria que causa a ITU é uma bactéria intestinal na maioria das vezes. Na vagina existem bactérias que não causam ITU e que protegem a mesma. Situações que facilitam a colonização vaginal por outras bactérias, geralmente intestinais e chamadas de patogênicas, predispõem a mulher a desenvolver a infecção. Entre elas esta a alteração do pH vaginal (piscinas, stress), uso de antibióticos e a presença de corrimentos vaginais (leucorréia).

Quais exames devo fazer para confirmar cistite?

O principal é o quadro clínico, no entanto, apenas com exames de urina tipo I e urocultura é possível confirmar cistite aguda. Em casos de cistite de repetição recomenda-se estudo do trato urinário com ultrassonografia.

Qual o tratamento das cistites?

O tratamento das cistites agudas podem ser feitos com analgésicos, antiinflamatórios e antibióticos. Recomenda-se ainda ingesta hídrica adequada e a ato da micção é um dos principais fatores de defesa do organismo contra a mesma (postergar a micção facilita a infecção).

Ficar de bexiga cheia faz mal?

Pessoas que permanecem muito tempo trabalhando ou viajam muito podem esquecer de esvaziar a bexiga. O esvaziamento periódico é uma defesa do organismo. Deve-se evitar permanecer com a bexiga cheia por períodos longos, já que tal hábito aumenta o risco de infecções.

 

Só a presença de bactérias na urina já significa infecção urinária?

Não, a bacteriúria (presença de bactérias na urina), isoladamente, não significa infecção urinária e na maioria das vezes, não necessita ser tratada. Devemos tratar bacteriúria assintomática apenas nos casos de gestantes, pacientes transplantados e pacientes que serão submetidos a procedimentos urológicos.

O que é cistite de repetição?

A presença de três ou mais episódios de cistite em um ano caracteriza infecção urinária de repetição.

Qual o tratamento para cistite de repetição?

O principal ponto no tratamento e na prevenção da cistite de repetição é administrar o antibiótico necessário adequadamente. Algumas medidas podem ser tomadas após o término do medicamento para evitar novos episódios. Manter um antibiótico em dose menor e por tempo prolongado (seis meses a um ano) é uma delas. Pode-se utilizar o suco ou cápsula da fruta cranberry (embora os estudos não sejam unânimes em demonstrar sua eficácia). A “vacina” para a bactéria E. coli também pode ser uma opção a ser discutida com o seu médico.

O que é pielonefrite?

Pielonefrite é infecção urinária que acomete os rins. Mais grave que as cistites, pode se manifestar com febre, calafrios, dor na região lombar e mal estar geral. Devem ser tratadas prontamente com antibióticos. Em alguns casos mais graves, há necessidade de internação para realização de antibióticos endovenosos.

Prof. Dr Ari Miotto Jr.

CRM-MS 3481

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ENTENDENDO UM POUCO MAIS SOBRE A PRÓSTATA E SUAS DOENÇAS

O que é a próstata e qual sua importância?

A próstata é uma glândula com cerca de 25g, do tamanho de uma noz, com função reprodutiva, sendo responsável pela produção de substâncias que estão presentes no sêmen e são importantes para que o espermatozoide permaneça vivo até fecundar o óvulo da mulher. Devido ao fato de compor o início da uretra masculina, alterações prostáticas podem levar a sintomas urinários, tais como: dificuldade de urinar, jato fraco, urgência para urinar, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, gotejamento pós-miccional, aumento da frequência urinária diurna e noturna entre outros (Figura 1).

Quais as principais doenças da próstata?

As principais são a prostatite, a hiperplasia prostática benigna (HPB) e o câncer de próstata (CaP). A prostatite é um tipo de infecção urinária que acomete a próstata, podendo ocorrer sintomas como febre, calafrios, dificuldade miccional e dor abdominal.  A HPB é o aumento benigno da próstata que pode acometer homens após os 40 anos de idade e levar a sintomas urinários. Podemos dizer que faz parte do envelhecimento do homem. O CaP é, excluindo-se os cânceres de pele, o câncer mais comum que pode acometer o homem. A cura está diretamente relacionada ao seu diagnóstico precoce. Por acometer com maior frequência a região mais periférica da próstata, os pacientes em sua grande maioria não apresentam sintomas da doença quando na sua fase inicial.

Como saber qual a doença da próstata que eu tenho?

As principais doenças da próstata podem estar presentes de forma concomitante e, desta forma, dificultar o seu diagnóstico. Na grande maioria das vezes os sintomas urinários estão relacionados à HPB ou às prostatites. O fato da próstata estar aumentada no ultrassom não quer dizer que estejamos com CaP.  O CaP pode ocorrer em próstatas de tamanho normal. Cerca de 70 a 80% dos pacientes diagnosticados no Brasil com CaP não apresentam sintomas relacionados ao câncer. Apenas um urologista poderá fazer este diagnóstico de forma mais precisa e assim poder ajudá-lo.

O meu problema de ereção está relacionado a minha próstata?

A próstata não tem nenhuma relação com a atividade sexual ou o seu desempenho, apesar de ser este um dos motivos pelos quais os pacientes procuram o urologista para fazer o seu “check-up” de próstata.

 

PERGUNTAS E RESPOSTAS CÂNCER DE PRÓSTATA:

 

O câncer de próstata (CaP) esta muito comum hoje em dia, por quê?

Existem três fatores principias: a longevidade da população,  a dieta associada aos hábitos de vida e o advento do PSA (Antígeno Prostático Específico, do inglês Prostate Specific Antigen). Com o advento do PSA (na década de 1980) houve um aumento expressivo no diagnóstico do CaP não acompanhado de forma direta da diminuição de sua mortalidade. Muitos pacientes são tratados de forma desnecessária, porém, muitos foram e são salvos devido ao diagnóstico precoce e devido ao advento do PSA.

 

A partir de que idade eu devo fazer meu exame de próstata? Quais os exames?

Existe muito controvérsia a respeito da idade de início do rastreamento do CaP. Atualmente é preconizado o rastreamento orientado do CaP à partir dos 45 anos de idade para os que não possuem histórico familiar e expectativa de vida acima de 10 a 15 anos. Devido ao maior risco os pacientes negros e com histórico familiar de CaP o rastreamento deve ser feito à partir dos 40 anos de idade. O rastreamento deve ser feito anualmente através do exame de toque retal (feito pelo urologista no consultório – Figura 2) e da mensuração sérica do PSA.

 

É verdade que o exame de toque retal é melhor do que o PSA no diagnóstico do CaP?

Na verdade não existe exame 100%. De uma maneira mais simplista o PSA erra menos que o toque retal. Cerca de 20% dos tumores de próstata são diagnosticados através do toque retal em pacientes com valores de PSA em níveis considerados normais. Por outro lado cerca de 40% dos pacientes com CaP apresentam toque retal considerado normal. O importante é a combinação entre eles. Quando usamos os dois em conjunto erramos menos, cerca de 8%. Esses 8% acabam sendo diagnosticados durante o acompanhamento periódico subsequente.

 

Ouvi dizer que existe um exame novo que vai substituir o toque retal. É verdade isso?

Na verdade o exame de toque retal ainda é muito importante. Cerca de 75% dos cânceres de próstata estão situados na parte periférica da glândula, área factível de ser examinada pelo urologista através do toque retal. O exame a que você se refere provavelmente é o PCA3. Este exame é realizado na urina coletada após uma massagem prostática. A grande vantagem do PCA3 é sua especificidade, maior que a do PSA. Sua aplicação esta em pacientes que persistem com suspeita de CaP devido ao PSA alterado após sucessivas biópsias prostáticas negativas.

 

Meu urologista disse que estou com CaP. Quais as minhas opções de tratamento?

As opções de tratamento curativo do CaP incluem a cirurgia (prostatectomia radical) e a radioterapia (conformacional, de intensidade modulada ou braquiterapia). O tratamento curativo esta destinado aos pacientes com doença de estádio localizado (Figura 3) ou localmente avançado. A cirurgia cura cerca de 15% a mais que a radioterapia. O problema da cirurgia é a chance de incontinência urinária (em torno de 10%) e de disfunção erétil (em torno de 45% após os 60 anos). A radioterapia apesar de menor chance de cura não causa incontinência urinária, porém, possui as mesmas chances de disfunção erétil que geralmente ocorre após três anos da realização da mesma.

 

Qual tratamento devo escolher para tratar o meu CaP?

Existem algumas variáveis que devem ser analisadas em cada caso: idade, agressividade do tumor, estadiamento tumoral, função sexual atual, doenças coexistentes e expectativas do paciente. Nem todos os pacientes que possuem CaP irão morrer devido a este e nem todo câncer de próstata precisa ser tratado. Por outro lado, o tratamento com cirurgia reduz em cerca de 35% a chance de morte pelo CaP, ou seja, uma parcela expressiva é beneficiada pelo tratamento. Existem alguns normogramas (https://www.mskcc.org/nomograms/prostate) que calculam as chances de cura com relação ao tipo de tratamento a ser proposto. Entretanto, devemos sempre considerar os anseios do paciente e a decisão deve ser tomada em conjunto com sua família e o seu urologista.

 

Hoje em dia vejo muitas notícias sobre a cirurgia laparoscópica e a cirurgia robótica em câncer de próstata? Elas são melhores que a cirurgia aberta tradicional?

Todos esses são tratamentos efetivos, sendo a cirurgia laparoscópica e a robótica consideradas minimamente invasivas. Atualmente não existe nenhum estudo prospectivo e randomizado evidenciando superioridade do tratamento minimamente invasivo com relação a cura, preservação da continência e/ou preservação da função sexual. Tanto a cirurgia robótica como a cirurgia laparoscópica pura, por serem minimamente invasivas, são tratamentos atrativos. Os trabalhos mostram que o fator principal é o seu urologista. O importante é se o urologista que vai realizar sua cirurgia domina a técnica proposta. De forma geral os urologistas que realizam cirurgia robótica ou laparoscópica tendem a fazê-la de forma mais rotineira.

Prof. Dr. Alexandre Bomfim

CRM-MS 3340

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